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邹氏治肾

邹氏治肾

来源:南京博大 时间:2014-10-30 20:53 点击: 次

一、临证经验:

        1.需尽快明确原发性肾病综合征的临床诊断,了解肾脏病理类型对治疗及预后具有重要参考作用。肾病综合征不是一个独立的疾病,包括原发性肾病综合征与继发性肾病综合征,即使原发性肾病综合征,也因病理类型不同而出现治法、疗效及预后的不同。因此,肾病综合征的诊断临床应分3个部分:①判断肾病综合征是否成立;②排除继发性肾病综合征;③明确原发性肾病综合征的肾脏病理类型。在临床诊断标准中,大量蛋白尿的定义为每日尿蛋白定量大于3.5g,此标准也存在着由于病人个体差异而表现程度不同,须以体表面积进行校正。在排除继发性肾病综合征时需掌握常见可引起肾病综合征的原发病临床表现及相关理化检查结果,重视病史、既往史的调查,层层筛选,方可最后排除继发性肾病综合征。病理类型影响着肾病综合征的疗效及预后,因此应力争尽快做肾活检,指导临床治疗,但也应避免重病理轻临床的诊断方法,对于肾病综合征的最终诊断,必须全面考虑临床表现、理化检查、肾活检结果三个方面,缺乏任何一面都可能造成漏诊或误诊。

        2.中医对肾病综合征的辨证以本虚标实,正虚邪实相结合的方法进行辨证分型,其证型常具有动态演变,须随证辨治。由于肾病综合征病程较长,可因并发症及因西药的参与,使临床症状的表现不太典型或出现变化。正虚可出现肺、脾、肝、肾多脏腑虚损及气、血、阴、阳不足的多种症状,邪实也可表现出风、湿、热、毒、瘀、痰等多种病理损害胶着在一起。因此,中医辨证因根据病人不同的病理阶段,结合肾病综合征的基本病机及临床表现的标本缓急来进行辨证分型,本着先表后里、先急后缓的治疗原则指导临床辨证。在脏腑正虚中以脾肾为主,病理性质以气阴不足为主,病理因素以湿、瘀为主。同时,肾病综合征的辨证不是一劳永逸,一个证型贯穿整个病程,而是随着治疗效果的出现即可改变临床证型。开始以水肿为中心的辨证分型可以转变为以蛋白尿为中心的辨证分型,也可出现以西药副反应临床表现为中心的辨证分型,肾病综合征的辨证着眼于当时的治疗中心病证,即以阶段性的治疗目的作为中医辨证分型的中心。

        3.对肾病综合征采用皮质激素和细胞毒药物治疗的患者,分阶段结合中医药治疗可达到减毒增效的作用。

        皮质激素的治疗一般分为治疗、减量及维持三个阶段。治疗剂量要足,减量要慢、维持时间要长为原则。细胞毒药物主要是其对增生活跃的免疫细胞杀灭而发挥免疫抑制作用,而新近又有开始使用环孢素和霉酚酸酯治疗肾病综合征。对于难治性肾病综合征现常采用联合疗法,即激素+细胞毒药+抗血小板聚集药+抗凝血药四联疗法,具有一定的疗效。

        在中西医结合治疗肾病综合征方面,应发挥中西药各自长处,综合治疗。在激素治疗初中期阶段多见阴虚,撤减激素阶段常有阳虚,激素使用的早期、中期、撤减期各个不同阶段应树立不同的治疗中心,突出中医辨证论治。如在激素治疗的早期,由于疾病的不同,选用的剂型与剂量各异,由于激素的治疗作用尚未显示,中医药配合治疗应以辨证论治,治疗原发病为主,以改善患者症状,清除激素使用的障碍,为激素更好发挥作用创造条件。在激素治疗维持期,因患者经一段时期的大剂量激素治疗后,原发病的症情得到了控制,但激素的副作用在这时有所表现,中医药治疗的目的应从辨证治疗原发病转变为防治激素的副作用,以使激素治疗顺利进行,完成总的疗程。撤减激素时由于长期应用激素治疗,使患者出现不同程度的肾上腺皮质功能低下或肾上腺皮质萎缩。因此,在撤减激素的过程中,部分病人可出现病情“反跳”。此期中医药治疗的目的是充分发挥中医药的代激素作用,并增强肾上腺皮质功能,使肾上腺皮质增生而恢复正常,从而阻止撤减激素所引起的“反跳”现象,使激素的撤减安全进行,缩短用药周期。激素撤除后的恢复阶段,由于激素治疗后,机体内部脏腑机能紊乱,气血阴阳偏盛或偏衰,一旦停用激素,则诸症纷起,出现较多的激素并发症,故此期中医药治疗,以巩固激素所取得的对肾脏病的疗效,恢复受激素损害的脏腑机能,重新调整机体的阴阳气血平衡为目的。

        邹云翔教授早在70年代,就创立的针对肾病综合征应用激素而发生药物性柯兴氏综合征治疗的疏滞泄浊法,这对后世具有重要的指导意义。该法适用于慢性肾炎或肾病综合征运用激素后尿蛋白不消,或因无效且激素副作用较明显而停药者。主要症状为浑身疲乏无力,胃纳减少,有药物性柯兴氏综合征,妇女经闭,脉细,苔白腻。邹老根据《内经》升降出入的理论指出:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”(《素问•五常政大论》),“升降出入,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣”(《素问•五常政大论》)。而《丹溪心法》云:“气血冲和,百病不生;一有怫郁,百病生焉。”郁则气滞,气滞则升降出入之机失度,当升者不升,当降者不降,当出者不出,当入者不入,清者化为浊,行者阻而不通,表失护卫而不和,里失营运而不顺。激素引起的柯兴氏综合征,即表现为人体的升降出入功能紊乱,初伤气分,久延血分,变气血精微为湿浊痰瘀,阻于脏腑络脉肌腠而成。《素问•六元正纪大论》说;“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。邹老根据《内经》理论,对肾病综合征表现为药物性柯兴氏综合征的患者,创立了疏郁泄浊法,方以越鞠丸加减,用苍术、苡米、香附、玉金、合欢皮、半夏、陈皮、当归、红花、川芎、桃仁、神曲、茯苓、芦根等疏之泄之,疏其气血,泄其湿浊痰瘀,使失常之升降出入功能得以恢复,取得了满意的疗效。

        另外,在联合细胞毒药物使用中,最常影响疗程进行的是病人出现严重消化道反应、骨髓抑制和肝功能损害,中医药治疗应分别配以健脾和胃法,补养气血法和疏肝利湿法,方剂分别选用香砂六君子汤、十全大补汤和柴胡疏肝散合茵陈五苓散。

        4.在中医辨证的基础上,应结合辨病及肾脏病理类型以提高疗效。中医对肾病综合征的治疗,可分为单纯的中医药治疗和中西医结合治疗,前者主要用于肾病综合征病理类型属微小病变型,可取得明显的疗效,而对于一些病理类型较重的则常需中西医结合治疗。单纯中医药的治疗现常以益气温阳,利水活血为主要原则,待水肿消退后再配合补肾固涩以巩固疗效,但一旦使用西药利尿剂以消水肿后,中医治则应以益气养阴,活血利湿为主,因西药利尿剂的使用并不能减轻肾脏的炎症病变,而水肿中随尿量的增加而消退,中医利湿不以利尿消肿为目的,而是为了有助于控制肾脏的炎症进展,目前随着中医肾病综合征病机认识的深入与发展,祛风湿及化痰浊的中医治疗也被用于肾病综合征的治疗,丰富了中医对肾病综合征的治疗手段,极大地提高了临床治疗效果。对于祛风湿方药的使用适应症为反复发作的、伴面目浮肿,腰酸痛明显的肾病综合征;化痰浊方药的使用适应症为浮肿持续不消,眼胞浮肿伴血脂增高,明显苔腻的肾病综合征。在肾活检的病理形态上,前者可见炎症细胞侵润;后者多伴基质增生及早期的纤维化。常用方剂为独活寄生汤、牡蛎泽泻散,药物如:防风、苏叶、防已、羌活、稀莶草、扦扦活、石韦、金雀根、徐长卿、鹿衔草、宣木瓜、青风藤、马鞭草、土茯苓、半枝莲、地龙、全蝎、蝉衣、僵蚕、昆布、海藻、海蛤壳、半夏、贝母、鱼腥草、射干、白花蛇舌草等。

        在辨证基础上,结合病理检查结果,也有利于改善症状及消除蛋白尿,提高疗效。相关内容参见慢性肾小球肾炎临证经验。

        5.难治性肾病综合征常用的六种治疗大法。对于难治性肾病综合征,我们总结了常用的六种治疗大法:益气养阴、疏滞泄浊、清热利湿、活血化瘀、调理脾胃、补益肾元,结合辨证以一法为主,或二、三法合用。①益气养阴法:主要是补脾气、益肾阴,用药时注意益肾阴与填肾精相结合,选用山茱萸、紫河车、冬虫夏草、龟版胶等血肉有情之品;养阴填精与补气相结合,选加补气健脾的党参、黄芪,温肾化气的鹿角片、仙灵脾;益肾阴与养肝润肺相结合,养肝常用白芍、女贞子、枸杞子,润肺常用沙参、麦冬、百合。②清热利湿法:可用三仁汤合滋肾丸治疗,并在清利湿热的同时,结合不同病因及不同病症,配合解毒、祛风、活血、健脾、补肾、滋阴、泄浊等多种治法。③活血化瘀法;病程短体质较好者,采取活血破瘀法常选用虫类药如水蛭、全蝎、蜈蚣、三棱、莪术等;病程长,体质较差者,采取活血通络法常选用当归、丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、泽兰、益母草。在使用活血药的同时,可适当地加入理气药及温阳药,以增强活血化瘀的功效。④调理脾胃法:合理地运用调理脾胃法可起到调整免疫功能,提高血浆白蛋白,降低蛋白尿,改善全身状况,保证激素、细胞毒药物、雷公藤的疗程完成等作用。如脾阳不足者用升阳益胃汤;中虚气滞者用香砂六君子汤;脾胃湿热用王氏连朴饮;湿困脾胃者用平胃散。⑤疏滞泄浊法:主要针对激素所导致的气血痰湿郁滞证,常用越鞠丸为主方加减,药用香附、苍术、川芎、山栀、神曲、半夏、陈皮、生苡仁、茯苓皮、桃仁红花、芦根、蛇舌草、合欢皮。⑥补益肾元法:此法用于疾病后期,肾功能日益衰退,治疗原则以求增一分元阳,复一分元阴。阳气虚衰明显,用保肾甲丸阴中求阳温肾活血;阴精亏损明显,用保肾乙丸阳中求阴填督补精活血利湿。

        近年来,我们根据肾病综合征的基本病机,开发研制了中成药健肾片、肾炎灵颗粒剂用于治疗不同类型的肾脏病变的肾病综合征,前者用于中医气虚证为主,病理变化为微小病变型或经治疗后的恢复期病人;后者用中医气阴两虚证为主,病理变化可见各种类型,在发作期和恢复期皆可运用。动物实验显示皆具有明显的抗氧化、缓解炎症反应,减轻肾脏病理损害的作用,临床试验也证明具有良好的治疗效果。

二、小结:

        1.肾病综合征是因多种肾脏病理损害而致的严重蛋白尿,及其相应的一组临床表现的名称,不被用作疾病的最后诊断。因此,对于肾病综合征病人应尽可能进行肾活检以明确诊断。

        2.本病以肺脾肾三脏功能失调为中心,以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变的根本,以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标,临床多表现为虚实夹杂之证。

        3.对肾病综合征采用皮质激素和细胞毒药物治疗的患者,分阶段结合中医药治疗可达到减毒增效的作用。中西医结合治疗肾病综合征,应发挥中西药各自长处。在激素治疗初中期阶段多见阴虚,撤减激素阶段常有阳虚,激素使用的早期、中期、撤减期各个不同阶段应树立不同的治疗中心,突出中医辨证论治。

        4.邹云翔教授创立的疏滞泄浊法主要针对激素所导致的气血痰湿郁滞证,以越鞠丸为主方加减,对难治性肾病综合征及激素使用后出现的副作用具有改善。

 

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