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王钢论文《中国中医基础医学杂志》中西医治疗

来源:南京博大 时间:2014-10-30 20:56 点击: 次

文献出处:《中国中医基础医学杂志》 2000年第6卷第6期

中西医治疗难治性肾病综合征的现状与探讨

曾安平, 孙 伟, 王 钢, 邹燕勤

(江苏省中医院全国中医肾病医疗中心, 江苏南京 210029)

中图分类号: R692    文献标识码: A   文章编号: 1006-3250( 2000) 06-0050-03

  难治性肾病通常是指对肾上腺皮质激素治疗反应不佳的原发性肾病综合征, 可以是初次治疗疗效不显或复发后再治效果不佳的病例[1] 。从病理类型分析, 常见于膜性肾病、局灶节段硬化性肾病、膜增殖性肾炎以及部分IgA 肾病等。因此难治性肾病在临床上可分作两类: 一类是原来对激素敏感的组织病变, 但由于某种原因影响疗效; 另一类是对激素不敏感的组织病变。中医对难治性肾病的原始认识散见于顽固水肿、尿血、癃闭及虚劳等, 总结及回顾中医对难治性肾病的治疗经验, 对于提高慢性肾炎的疗效具有重要意义。

1 积极处理并发症

    积极处理难治性肾病的并发症, 对于第一类难治性肾病来说就如同攻坚中清除外围障碍, 是取得满意疗效的关键。造成原来对激素敏感的肾组织病变疗效不佳的常见原因有:

1.1 感染

    肾病患者从尿内丢失免疫球蛋白和补体成分以及由于长期激素治疗的影响导致分解代谢的增加,削弱了病人的免疫功能, 易出现各种感染。感染的存在往往带来抗原抗体复合物及免疫复合物的形成,

    使肾脏的免疫性损伤得以持续或复燃。临床上常见一些原来对激素敏感的病例在合并感染后对激素的反应欠佳。如微小病变型肾病初发时对激素非常敏感, 常因为合并感染而复发, 并且对激素的反应性明显下降。因此, 对这类难治性肾病, 要努力搜寻并存的感染灶, 特别是易忽视的隐匿于身体某部位的感染灶, 如牙周脓肿、中耳炎、皮肤感染等。中医处理应有针对性地采用清热解毒的治法, 以清除感染灶, 提高对肾病的疗效。

1.2 凝血系统异常

    凝血系统异常是导致肾病难治的另一重要因素。肾病综合征患者常具有血液高凝状态, 血浆纤维蛋白原增多, 第Ⅴ、Ⅷ和Ⅹ因子增加, 凝血激酶生成旺盛, 血小板数目增多, 而抗凝血酶-Ⅲ则减少; 另一方面也常常存在纤维蛋白溶解障碍, 长期大量应用激素进一步加重了高凝状态。因此不少病例并发肾静脉或下腔静脉血栓。血栓形成又可加重肾病综合征的临床症状。这类病人单纯用激素治疗不仅疗效不佳, 而且还可加重血栓形成, 促使病情恶化。临床上一旦证实血液有高凝状态, 则应使用抗凝及/ 或抗血栓疗法。中医处理应重用活血化瘀法, 可采用口服及静脉滴注同时并进的方法来提高疗效, 但应注意观察出血性副作用。

1.3 严重的低蛋白血症

    严重的低蛋白血症也是造成肾病综合征疗效不好的一个常见原因。激素在体内的运转要靠蛋白载体, 血浆蛋白低下可以影响激素在体内发挥作用。对这类病例盲目地增大激素用量, 只能带来高分解等副作用, 不仅不能减少蛋白尿, 相反营养状况将更加恶化, 形成恶性循环。临床上应努力提高营养状态,除了可补充血浆蛋白或白蛋白等血肉有情之品外,中医常采用健脾助运的方法, 增加患者摄纳水谷精微的能力, 改善其低蛋白血症状况, 其时再使用激素治疗, 常常可在原来的剂量时即可奏效。

1.4 免疫功能低下

    免疫功能低下包括低补体或免疫球蛋白的不足或是细胞免疫缺陷, 可使巨噬细胞不能清除CIC 或不能使免疫复合物在肾小球中离解, 即可造成机体对激素的应答反应减弱, 也可以使一些原来对激素敏感的组织类型成为难治性肾病。临床应以提高免疫功能为首选措施。中医治疗常可采用扶正固本的方法, 特别应强调以补气为主, 恢复患者的免疫功能, 从而协助激素的治疗作用, 提高难治性肾病的疗效。

2 保障完成联合冲击疗法

    对于第二类难治性肾病, 除了肾脏病理可作为判断外, 临床上常见于①蛋白尿为非选择性; ②常见有血尿; ③可以合并高血压; ④肾功能可以不正常。单纯足量激素治疗往往不易取得满意疗效。临床治疗常采用抗凝、细胞毒药物、激素、抗血小板制剂组成的四联疗法, 在国内还常加用雷公藤的治疗, 以提高难治性肾病的治疗效果。但联合冲击疗法常可带来一些较为严重的毒副作用, 以致难以完成全疗程的治疗。中医药的使用对该类肾病的治疗应以保障完成联合冲击治疗的疗程为主。常见的治疗方法有:

2.1 肝功能异常

    肝脏作为人体内的“化工厂”,所有药物的代谢皆有赖于肝脏功能的正常。因此肝功能的异常往往对疗程的完成带来顾虑。中医认为此病机为服药日久, 损伤脾胃, 运化失常, 湿浊内蕴, 困阻中焦,熏蒸肝胆。治疗可采用疏肝利湿法, 以保护肝脏功能。常用方剂有柴胡疏肝散合茵陈五苓散等。

2.2 胃肠道反应

    使用联合冲击治疗, 最常见的副反应即为胃肠道不适, 严重者影响患者的饮食状况, 使营养状态的改善不能达到预期目标。甚至使疗程难以为继。中医病机为药物入胃, 损伤中焦脾胃之气, 胃失和降, 胃气上逆, 脾失运化而熟腐不及。治疗当以健脾和胃为主。常用方剂有香砂六君子和黄连温胆汤, 使胃纳改善而完成联合冲击疗程。

2.3 粒细胞减少

    细胞毒药物的使用, 常常影响白细胞的生成, 使白血球的数量明显下降, 如不予以积极处理, 可引起机体抵抗力极度衰弱, 感染反复发作甚至并发严重感染而危及生命。因此在进行联合治疗时, 需时时观察白血球数量, 以调整治疗方案。中医认为本证为脾胃受损, 纳运失职, 气血化源不足, 后天失养, 不能补养先天, 肾精失充而气血生化不足。治疗以补养气血, 调补后天之气以培先天之精, 常用方剂为十全大补汤。

2.4 柯兴氏综合征

    激素所导致的药物性柯兴氏综合征是疗程最常见的并发症。一般来说并不影响肾病的治疗效果, 但严重者也可出现水钠潴留、血脂增高、血压升高等,并易出现皮肤感染, 从而影响联合治疗的效果。中医认为激素类似中药的“纯阳”之品, 长期大剂量应用激素必然导致人体的升降出入功能紊乱, 初伤气分,久延血分, 变气血精微为湿浊痰瘀热毒, 阻于脏腑经络肌腠。治疗轻者用疏郁泄浊法, 重者用泻下湿浊法。前者用越鞠丸加减, 后者可选大承气汤加减。中医药配合四联疗法治疗难治性肾病是我国肾病治疗中的一个优势。随着我国中西医结合研究的进步, 该方法将在难治性肾病的治疗中得到全体肾脏病医疗单位的认同。在具体应用过程中, 应注意辨别本病与标病, 即哪些是药物所带来的并发症?哪些是肾病本身的临床表现? 哪些并发症可影响疗效、疗程? 哪些对疗效、疗程并无影响?同时须明确了解中医药在治疗时所发挥的作用, 即有针对性地积极处理对疗程、疗效有影响的并发症。如在整个疗程中,患者无明显的毒副反应, 此时中医药可通过辨证论治加强四联疗法对本病的治疗效果。

3 重视对风邪及痰湿的认识

    至今为止, 对于慢性肾炎的辨证论治, 中医根据传统理论及临床实践和现代医学研究结果, 已摸索出了一定的规律, 即在治疗中抓住虚、湿、瘀为重点,从而达到对慢性肾炎的治疗目的[2] 。但是难治性肾病是经过了一般常规治疗效果不太理想的一类肾病, 这就需要重新审视仅仅虚、湿、瘀是否已全面概括了肾病的病机, 有无新的治疗措施可挖掘。从中医传统理论及现代医学对肾病的认识, 尚应注意以下两方面的病理因素。

3.1 风邪入络

    风邪为百病之长, 诸邪之首, 历来为医家所重视。中医学认为“风者, 善行数变”;“风以动之”;“风性向上”。故临床表现为变化较快, 来去不定, 发无定时及有颤动抽搐者皆可以定性为“风”。由于中西医概念的差异, 目前对风邪的认识常局限于外感、皮肤病等方面, 肾脏疾病中论述风邪致病者也仅限于风水相搏即肾病兼外感者。对于难治性肾病来说, 临床常见反复发作, 水肿泛溢, 头面及胸胁皆可见水湿潴留, 均可属于风邪致病之特征。从病理类型看, IgA肾病的血尿与过敏性紫癜性肾炎的血尿有其一致性, 皆为IgA 在肾组织中沉积, 后者也常归属于风邪致病的范畴。而临床分型, 难治性肾病属于高血压型者较多, 也隐伏着肝风内动、风阳上扰的征兆。此外。难治性肾病大量蛋白尿所表现出的泡沫状尿也与风邪致病的善行向上病邪特征相符, 可看作为风水相煽而致。因此, 风邪入侵肾络也应作为肾病的重要病机之一。目前临床研究比较成功的药物雷公藤即为祛风药, 其刚开始临床使用为应用于皮肤病及痹证之要药[3] , 起祛风解毒的作用。可以预见, 随着对风邪致病在肾病中认识的提高, 中医治疗难治性肾病的疗效将出现改观。如中医对非化脓性炎症痹证及过敏性皮肤病的治疗具有丰富的经验, 对其进行整理筛选并移植到肾病治疗领域将蕴藏着广阔的前景。

3.2 痰湿阻络

    痰, 即在病因作用下所产生的一种液体病理产物, 具有广义及狭义的认识。对于狭义的肺贮之痰,目前与西医之呼吸系统有关; 而对于广义之痰却在临床中失去重视。中医认为, 痰湿的形成以肺、脾、肾气化功能失常, 水谷不能运化为精微或津液循运失常而成痰湿, 从而可变生多种疾病, “为喘为咳, 为呕为泄, 为眩晕心嘈, 为怔忡惊悸, 为寒热肿痛, 为痞满膈塞。或胸胁漉鹿如雷鸣, 或浑身习习如虫行; 或颈项成块, 似疬非疬; 或身中结核, 不肿不仁; ……以至痨瘵癫痫, 失音瘫痪, 妇人经闭带下, 小儿惊风搐搦,患属痰候”(《医述》) 。因此, 中医有“百病皆由痰作祟”及“顽痰怪症”之说。难治性肾病作为久治未愈的顽固性疾患, 即具有中医痰湿致病的特点, 如病程较长, 变证较多, 常规治疗无效等。有人总结痰饮病表现特征为[4] : ①体征: 面色萎黄目胞黯黑, 浮肿(目下如臣茧) 光亮, 皮下成颗粒或绵软包块, 脉滑或素体肥胖; ②自觉症状: 头重痛时作时止, 眩晕、呕恶、失眠、心悸, 或局部冷痛麻木; ③ 病程较长, 它药不效;④久病形体不致大衰, 或素盛今瘦, 其形如肿。与难治性肾病进入肾功能不全的临床表现极相符合。另外, 根据现代医学研究表明, 难治性肾病并见高脂血症、氮质血症, 后期可见肾单位玻璃样变、纤维样变、基质增生及硬化的病变, 此种病理产物的产生目前中医常考虑为湿及瘀, 但利湿及化瘀并未见满意疗效。因此, 引进痰湿阻络的病理变化, 可对难治性肾病的治疗开辟新的思路。当前应用化痰软坚以消除难治性肾病的病理产物, 减轻其固有细胞及基质的增生, 延缓肾功能减退的研究已引起中医界的重视。常用方药可考虑选用昆布、海藻、牡蛎等[5] 。

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